高リスク集団に対する髄膜炎菌ワクチン接種の推奨: 国を超えたレビュー

浸潤性髄膜炎菌性疾患 (IMD)

侵襲性髄膜炎菌性疾患 (IMD) は、髄膜炎菌の感染後に発症します。ほとんどの場合、この細菌は人の鼻咽頭内に生息しており、目立った症状を引き起こしません。問題は、それが血流や体の他の通常無菌部分に広がるときに始まります。 IMD はそれほど頻繁に発生するわけではありませんが、致死率が高く、患者に長期にわたる深刻な健康上の問題を残す可能性があります。

世界中を見渡してみると、かつては血清群 A、B、C、W、Y がこの病原体に関連する髄膜炎の最大の原因でした。しかし、その状況は現在変化しつつあり、血清群 X はアフリカ全土で大きな脅威となっています。人々が住んでいる場所、時間の経過、進行中の流行、より高い曝露に直面しているグループ間の違いなど、さまざまな要因がこの病気の広がり方を形作ります。これらすべての変数により、髄膜炎菌性疾患が特定の地域でどのように挙動するかを予測することはほぼ不可能になります。

髄膜炎菌ワクチンは、最も一般的な病気の原因となる血清群からの感染を阻止することによって機能します。ラインナップには、グループ A (MenA) とグループ C (MenC) 用の単一株ワクチン、A、C、W、Y をカバーする 4 種類の複合体ワクチン (MenACWY)、さらに組換えタンパク質技術で作られた血清群 B 用の別個のワクチン (MenB) が含まれます。

多糖類とタンパク質で作られた結合型ワクチンは、接種を受けた人々を保護するだけではありません。また、細菌を運ぶ人の数も減り、新規感染が減少し、感染全体が遅くなります。その結果、ワクチン接種を受けなかった人々も、周囲のコミュニティからある程度の保護を受けることになります。

各国の保健当局は、主にIMDに感染する可能性が高い人々を対象とした地域の髄膜炎菌ワクチン接種計画を策定しています。一般の人々のリスクレベルは年齢とともに変化します。最も大きな危険に直面しているのは乳児であり、次に幼児、十代の若者、若者が続きます。一部の地域では、高齢者の居住者も高リスクのカテゴリーに分類されます。

心配なのは年齢だけではありません。特定のグループもリスクの上昇に対処しています。HIV とともに生きている人、補体系に問題がある人、脾臓が正常に機能していない人です。基礎的な免疫疾患がない人でも、感染してしまう可能性があります。大学生、先住民族コミュニティ、移民グループ、研究室スタッフ、軍人、男性とセックスする男性、高リスク地域へ旅行する人々はすべてこのカテゴリーに分類されます。

Expert Review of Vaccines に掲載された最近の記事では、これらのリスクにさらされている人々に対するワクチンのガイダンスを詳細に検討しました。研究チームは、ある地域から別の地域への一貫性のないアドバイスに焦点を当てました。彼らは、ワクチン接種率のギャップを見つけるために、ヨーロッパ諸国、米国、オーストラリア、ニュージーランド、イスラエル、ブラジル、トルコなど、幅広い国々の公式推奨事項を比較しました。

これらの国が選ばれたのには正当な理由があります。これらは、現実世界の疾病負荷の違いを反映し、信頼性の高い疾病モニタリング システムを実行し、髄膜炎菌ワクチン接種プログラムに関する長い歴史を持っています。彼らはまた、新しいワクチンと関連する医療介入を世界中に展開する最初の企業の一つでもあります。

表 2 国別の高リスクグループに対する髄膜炎菌ワクチンに関する現在のアドバイス

注:

MenACWY = 髄膜炎菌血清群 A、C、W、Y 用の 4 価ワクチン

MenB = 髄膜炎菌血清型 B を標的とするワクチン

MenC = 髄膜炎菌血清型 C を標的とするワクチン

ここに記載されているガイダンスは、年齢に基づく標準的な予防接種ルールとは別の追加のアドバイスです。

† 「基礎疾患」という用語は広範囲をカバーします。細胞性免疫不全、複合型免疫不全、補体障害、移植レシピエント、癌患者、遺伝性免疫疾患、HIV 感染などはほんの数例です。すべての推奨事項がすべての条件に当てはまるわけではありません。読者は、特定のケースの詳細については、オリジナルの公式文書を確認する必要があります。

‡ 青少年向けの定期予防接種またはオプションの学校ベースの予防接種を提供している国に長期滞在する予定の学生は、渡航前にワクチン接種を受ける必要があります。彼らが必要とする正確なワクチンは、目的国の現地規則に従っています。

§ ここで挙げたワクチンは、脾臓が機能していない人向けに指定されています。他の慢性的な健康上の問題を抱える患者にとって、単一の髄膜炎菌ワクチンが主な選択肢として正式にマークされているわけではありません。

¶ 保健当局は、生後 9 か月未満の高リスク乳児には (MenC ではなく) MenACWY を推奨しています。この推奨事項は存在しますが、このワクチングループには公的資金は提供されていません。

軍人に対するワクチン接種のルールは、部隊、役割、過去のワクチン接種歴に基づいて変更されます。

†† 医療提供者は、公式に義務付けられているワクチンではない場合でも、共通の臨床決定を通じて 16 ～ 23 歳の 10 代および若年成人に MenB を提供することを選択する場合があります。この年齢層の人は、IMD リスクが高くなくても IMD を受ける必要はありません。

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研究範囲

ほとんどの国および地域の予防接種プログラムは、まず髄膜炎菌感染症にかかりやすいグループに焦点を当てています。主な年齢ベースの高リスクグループである乳児、ティーンエイジャー、若者、高齢者は常に最優先事項です。このレビューは、基本的な年齢カテゴリーを超えて、他の脆弱な集団を調査するために拡大されています。

私たちは、免疫力が低下している人々、大学生、先住民族コミュニティ、研究室職員、軍関係者、男性と性行為をする男性、そして病気が蔓延しやすい地域へ向かう旅行者を注意深く観察しています。この研究の中心となるのは、ヨーロッパ、米国、オーストラリア、ニュージーランド、イスラエル、ブラジル、トルコのこれらのグループに対する地域の髄膜炎菌ワクチン政策を比較することです。

1. 医学的危険因子を持つグループとそれに対応するガイダンス

脾臓の機能低下、補体経路内の障害、および HIV 感染はすべて、髄膜炎菌性疾患にかかる可能性を大幅に高めます。脾臓を完全に失った患者の IMD による致死率は 40% ～ 70% です。

補体欠損症を持って生まれた人々の場合、重度の浸潤性髄膜炎を発症する確率は、平均的な居住者よりも 1,000 ～ 10,000 倍高くなります。 HIV とともに生きる人々は、一般人口のおよそ 10 倍のリスクに直面しています。いくつかの慢性疾患の治療に使用されるエクリズマブやラブリズマブなどの薬剤も、患者を顕著なリスクにさらします。

長期にわたる免疫力の低下と特定の処方薬の両方により、ワクチンの体内での効果が低下する可能性があります。最近の複数の報告では、エクリズマブのような補体阻害剤を服用している人は標準的な髄膜炎菌ワクチンからは完全な防御が得られないことが確認されています。

腫瘍壊死因子をブロックする治療を受けている患者も、MenACWY複合体ワクチン接種後に弱い反応を示します。同様の免疫反応の低下は、脾臓が機能していない患者や、MenACWY または MenC ワクチン接種後の HIV 感染者にも現れます。免疫システムが低下している人に対して、医療専門家は、初回ワクチンを2回接種するか、後で追加接種を追加することを提案しています。

潜在的な免疫疾患を持つ人々へのワクチン接種に関しては、国ごとに政策が大きく異なります。アイルランド、ニュージーランド、オーストラリアは、MenACWY と MenB の両方にこのグループについてアドバイスします。フランスはここではMenCワクチンのみを推奨しています。イタリアは髄膜炎菌ワクチンの使用を推奨しているが、具体的な種類については言及していない。

ドイツでは、医師が各 HIV 陽性患者を個別に評価して、MenB ワクチン接種が適切かどうかを決定します。トルコは、免疫不全患者と 11 歳から 18 歳の HIV 陽性の子供に MenACWY を受けるよう指示しています。オーストラリアの国家予防接種プログラムでは、明らかな危険因子を持つあらゆる年齢の人々の MenB および MenACWY の費用が補償されます。

ブラジルは慢性免疫疾患の患者にMenCとMenACWYを提供しています。エクリズマブを服用する発作性夜間ヘモグロビン尿症の人にとって、MenACWY は特別に指定されたワクチンの選択肢です。

2. 暴露リスクが高いグループとそれに対応するガイダンス

 (1) 大学生

大学生が急性髄膜炎菌症にかかる可能性は地域によって大きく異なります。英国と米国では、学生集団のIMD率が高く、血清型Bがほとんどの症例の主な原因となっています。フランスでは、ほとんどの学生 IMD 症例は血清群 W に遡ります。

当然のことながら、公式のアドバイスも国境を越えて一致するものではありません。米国と英国の保健当局は大学生にMenACWYを受けるよう指示しています。オーストラリアとニュージーランドはさらに一歩進んで、MenACWY と MenB の両方をこのグループに推奨しています。

すべての国が学生の予防接種に関する明確で正式な規則を定めているわけではありません。アイルランドは、MenACWY ショットで中等学校 1 年生をターゲットにしています。ここでの目標は、これらの学生が大学に進学した後の流行の拡大を阻止することです。定期的な MenACWY は学生の全体的なリスクを軽減しますが、多くの場所で公式の MenB ガイダンスが欠如していることが、高等教育を受けている若者の間で血清型 B 感染症の増加に直接関係しています。

 (2) 先住民族

世界中の先住民族コミュニティでは、浸潤性髄膜炎菌性疾患の罹患率が高くなっています。オーストラリアでは、先住民族とトレス海峡諸島の子供たち、特に 10 歳未満の子供たちが、他の現地集団よりもはるかに頻繁に血清型 B 髄膜炎を発症します。

ニュージーランドでは、マオリ族と太平洋諸島の住民の髄膜炎罹患率は、ヨーロッパ系住民のおよそ 3 倍です。移民と難民コミュニティは、IMDやその他の伝染病のリスクの増加にも直面しています。混雑した生活空間、劣悪な衛生環境、定期的に受動喫煙にさらされることなどすべてが危険を増大させます。

オーストラリアとニュージーランドは、こうした健康格差を縮小するために、先住民族を対象としたワクチン接種プログラムを開始した。調査対象となった他の国々では、先住民族に対して専用の髄膜炎菌ワクチン政策を導入していない。

 (3) 研究室従事者

髄膜炎菌のサンプルを定期的に扱う検査専門家は、IMD を発症するリスクがはるかに高くなります。彼らの感染率は、同じ年齢層の他の人々に比べて約40倍高い。調査対象となったほぼすべての国が、研究室スタッフに髄膜炎菌ワクチンを推奨しています。

ブラジルは、この労働力として MenACWY または MenC のいずれかを承認しています。英国では、MenACWY が標準的な選択肢として使用されています。他のいくつかの国では、研究室の従業員に MenACWY と MenB の両方を義務付けています。

 (4) 軍人

軍人はいくつかの理由からIMDリスクの高まりに直面しています。彼らの年齢層、仲間の部隊との絶え間ない密接な接触、感染率の高い地域への頻繁な派遣はすべて、同じ地域を訪れる旅行者と同様に役割を果たしています。

米軍は、2006 年から 2008 年にかけて MenACWY ワクチン接種を定期的に実施しました。その変更後、軍全体の全体的な IMD 数は減少しました。それでも、死亡例を含む孤立した症例が依然として新入社員の間で時々発生します。ほとんどの国は軍関係者を高リスクとして分類し、MenACWY 結合型ワクチンを特に重視した標準的な髄膜炎菌ワクチンを推奨しています。

 (5) 男性とセックスする男性 (MSM)

男性とセックスをする男性は、IMDに罹患するリスクが高くなります。米国を拠点とするある研究では、記録されたすべてのIMD症例の18%がこのコミュニティ内で発生しており、血清群Cが優勢な株であることが判明した。地域での病気の発生と併存するHIV感染が、ここでの感染者数を押し上げる2つの最大の要因となっている。ヨーロッパの主要都市でも、男性と性交渉を持つ男性の間で血清型C型髄膜炎の症例が増加していることが記録されている。

このグループに対するワクチン指導は、地域の発生傾向に厳密に従っています。ニューヨーク市保健局は、男性と性交渉を持つすべての男性に髄膜炎の予防接種を受けるよう勧告している。米国疾病管理予防センターは、このアドバイスをフロリダ全土の同じコミュニティを対象に拡大し、このリスクグループのすべての人に MenACWY を推奨しました。

 (6) 旅行者

いわゆるアフリカ髄膜炎ベルトに旅行する人々、または大規模な公共の集会に参加する人々は、より大きなIMDの脅威に直面しています。最近の W cc-11 株の蔓延は、このリスクをさらに悪化させています。 2015年に遡ると、日本で開催された世界スカウトジャンボリーには33,000人以上のヨーロッパ人が参加しました。このグループでは、血清型 W IMD の確定症例が 4 名発生しました。

ハッジやウムラのためにサウジアラビアのメッカを訪れる巡礼者や、近くの大群衆に加わる人々も感染リスクが高いと考えられます。巡礼者の髄膜炎菌保菌率は 27% に達することもありますが、正確な数値は細菌の血清型と旅行者の母国によって異なります。

サウジアラビアは厳格な入国規則を施行している。宗教巡礼のために来る2歳以上の人、巡礼地域の季節労働者、アフリカ髄膜炎ベルトから到着する旅行者は髄膜炎菌ワクチン接種の証明書を提示しなければならない。また、ほとんどの国では髄膜炎が蔓延している地域に旅行する前にワクチン接種を受けるよう国民に呼びかけています。

3. ワクチンの摂取と現実世界の実装

入手可能なデータによると、複数の地域で免疫力が低下している人々のワクチン接種率は依然として低いことが示されています。

2010年から2018年までの米国の全国データを調査した大規模な後ろ向き研究では、解剖学的または機能的な脾臓の問題を抱えた患者（鎌状赤血球症またはクローン病の患者を除く）が追跡されました。診断から3年以内にMenACWYを少なくとも1回接種したのはわずか28.1%で、同じ期間にMenBの接種を少なくとも1回受けたのはわずか9.7%でした。

同じ期間に新たにクローン病と診断された患者の場合、受診率はさらに低く、診断後 3 年以内に 4.6% が MenACWY を受け、2.2% が MenB を受けました。 2016年から2018年の間に米国で新たにHIVと診断された人のうち、HIVの状態が判明してから2年以内にMenACWYワクチンを受けた人はわずか16.3％だった。

大学生のワクチン接種率も比較的低い水準にとどまっている。規則は全米の大学ごとに異なり、この不一致は進学率に直接影響します。髄膜炎菌ワクチンは全国の生徒に公式に推奨されているが、研究者らは実際に接種を必要としている米国の学校は53％のみと推定している。

ワクチン接種を受ける必要がある学生のうち、52% が MenACWY を受けています。 MenB を選択する人は 1% 未満であり、これが大学キャンパスで MenB の適用率が非常に低いままである主な理由を説明しています。

英国では、保健当局がすべての大学生にMenACWYを推奨しています。リバプール大学で実施された調査では、18歳から25歳の学部1年生を対象にオンラインでアンケートが行われた。その結果、参加学生の68%がMenACWYワクチンを受けていたことが判明した。南オーストラリア州では、公的資金によるMenBワクチンが地域内の16歳の77％に普及した。

このレビューでは医療従事者に関する具体的なデータは収集されていませんが、既存の別の調査では、彼らのワクチン接種率が同様の圧倒的なパターンに従っていることが示唆されています。

医療専門家は、患者を教育し、ワクチン接種のアドバイスに従うよう奨励する上で重要な役割を担っています。それでも、多くのプロバイダーは現在の公式ガイドラインを完全には理解していません。フランスは、生後12か月から24歳までのすべての人にMenCを推奨しています。同国の一般開業医を対象とした2016年の調査では、対象となる患者にこのワクチンを接種するよう一貫して指示したのは半数未満（52％未満）であることが判明した。

他にも、ワクチン接種率の向上を妨げる一般的な障壁があります。多くの親は、MenC ワクチンに関する基本的な知識がありません。髄膜炎がどれほど危険であるかを過小評価している人が多く、ワクチンが効果があるかどうかについて疑問を表明したり、潜在的な副作用を心配したりする人もいます。医療スタッフと介護者の両方の間の知識のギャップが、ワクチン全体の普及を明らかに妨げています。

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ディスカッションと分析

世界中の高リスクグループに対する髄膜炎菌ワクチンのルールを比較すると、その違いを見逃すことはできません。オーストラリア、イスラエル、ニュージーランド、英国、米国は、かなり広範な推奨事項を作成しました。ブラジル、イタリア、オランダ、ポルトガル、スペイン、トルコなどの国は、より限定的なアプローチをとっています。

ワクチンの種類に関する選択も、特にMenBに関しては世界的に一致していません。一部の国は、MenACWY または MenC のみに固執し、MenB をまったく支持しません。このような溝を生み出す要因はいくつかあります。 MenB ワクチンは後から市場に登場し、価格は高くなります。多くの地域では、地域の髄膜炎菌の活動を追跡するための堅牢なシステムも不足しています。

世界保健機関は現在、一般住民に対する定期的な集団ワクチン接種にMenBを使用することを推奨しておらず、この立場は多くの国の国家政策にも影響を与えています。

髄膜炎菌症は非常に急速に進行します。世界中の地域社会で防御抗体レベルを高く保つには、一貫した長期的なワクチン接種が不可欠です。残念ながら、各国は追加接種や再接種のルールについて合意していません。

サウジアラビアは旅行者に厳格な入国要件を課している。訪問者は過去3～5年以内にMenACWY多糖体ワクチンまたは複合体ワクチンを接種したことを証明する必要がある。つまり、頻繁に旅行する人は定期的な再ワクチン接種が必要である。研究対象となった他のすべての国のうち、継続的な曝露リスクに直面している人々にMenACWYブースターを提案しているのはオーストラリア、アイルランド、米国だけだ。

標準ブースターのタイムラインも異なります。ブラジル、アイルランド、ニュージーランド、米国は、5 年ごとに MenACWY ブースターを推奨しています。ニュージーランドはMenBの追加接種者に5年ごとに接種することを推奨しているが、米国はMenBの接種を2～3年ごとに繰り返すことを推奨している。

大学生や先住民コミュニティは高リスクグループとしてよく知られていますが、彼らに対する専用のワクチン指導は依然として希薄です。調査対象となった 14 か国のうち、大学生に MenACWY を取得するよう指示しているのは、オーストラリア、ドイツ、アイルランド、ニュージーランド、英国、米国の 6 か国だけです。

オーストラリアとニュージーランドを除けば、学生集団に対して定期的に MenB を推奨している国はほとんどありません。明るい材料としては、イタリア、ニュージーランド、オーストラリアが、MenBワクチン接種プログラムを10代と若者を対象に拡大し始めたことです。先住民コミュニティに関しては、ワクチンに関するアドバイスは国やコミュニティによってまったく異なります。疾病リスクの上昇に対処するには、対象を絞った最新の政策が必要です。

高リスクグループのワクチン接種完了率には改善の余地が多く残されています。医療スタッフと保護者の間での知識のギャップが主な要因です。イタリアの医療従事者を対象としたある調査では、地域のIMD症例数と死亡率、最も一般的な細菌血清型、重篤な合併症を引き起こす可能性が高い基礎疾患はどれかなど、重要な詳細を完全に理解しているのはわずか3分の1程度であることが判明した。

米国では、多くの臨床スタッフがさまざまな髄膜炎菌ワクチンの正確な規則を挙げることができず、公式ガイダンスの解釈は提供者ごとに大きく異なります。医療チームと一般の人々に対するより良い教育が重要です。人々はIMDのリスク、利用可能なワクチン、地域の医療政策に関する明確な情報を必要としています。

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専門家の視点

この研究に含まれるすべての国において、高リスクグループがどの髄膜炎菌ワクチンを受けるべきかについて統一した見解はありません。 IMD を効果的に阻止するには、地域社会は 5 つの主要な病気の原因となる血清群に対する防御が必要です。それでも、すべての国がその地域で最も活動的な菌株を標的としたワクチンを提供しているわけではありません。

たとえば、フランスには、自己免疫疾患、血友病、重度の慢性呼吸器疾患の患者に対する明確なワクチン接種の指針がありません。米国では、血清型 B が学生の IMD 症例のほとんどを引き起こしますが、日常的な推奨では MenB よりも MenACWY が優先されます。もし普遍的な国際基準が存在すれば、米国もオーストラリアに倣い、キャンパス内に住むすべての学生にMenBを義務付けることになるだろう。

髄膜炎菌ワクチン政策の世界標準化には多くのハードルが立ちはだかっている。ワクチンの認可と配布については国ごとに個別のルールがあります。高リスクおよび脆弱なグループのデータ収集は、多くの場合不完全です。多くの地域では、髄膜炎とその予防法に対する国民の理解も専門家の理解も低いままです。

また、ワクチンのコストと利益を異なる方法で比較検討し、公衆衛生支出の優先順位も国によって異なります。 MenB ワクチンには複数回の接種が必要であり、さらに複雑さが加わります。国の予防接種スケジュールはすでに複雑であり、複数の初回接種と再ワクチン接種のルールがあり、世界的に統一した政策を導入することが困難になっています。

新しい5価MenABCWYワクチンは、これらの問題のいくつかを解決するのに役立つ可能性があります。この単一ワクチンは、わずか 2 回の接種で 5 つの主要な血清群すべてを予防します。投与の簡素化により、世界中で全体的なワクチン接種率が上昇する可能性があります。

より一貫性のある政策と世界中で実際のワクチンの使用を改善するために、当局はあらゆる場所でのワクチンへのアクセスを改善し、国際的な合意を構築し、普及を促進するための実践的な計画を展開する必要がある。世界保健機関は、2030 年までに世界中から髄膜炎を撲滅するという明確な目標を掲げた世界ロードマップを立ち上げました。

この計画は、世界規模で調整された政策とワクチン接種戦略を通じて、流行性細菌性髄膜炎を撲滅することを目的としています。これは、可能な限り個人と地域全体の集団免疫を直接保護し、ワクチンで予防可能な髄膜炎による症例と死亡を減らし、重度の感染を生き延びた人々の生活の質を向上させることに取り組んでいます。

各国は地域のニーズに基づいて独自の地域計画を策定し、地域の状況に合った優先順位を設定します。他の国際機関も、国境を越えて髄膜炎菌ワクチンのガイドラインを調整するために介入することができます。

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結論

浸潤性髄膜炎菌性疾患のリスクが高い人々に対するワクチン接種に関する公式のアドバイスは、世界中で大きく異なります。 MenB、MenACWY、MenC ワクチンのポリシー間には大きな矛盾が存在します。多くの場合、国のガイドラインは、ほとんどの地域感染を引き起こす細菌血清群とさえ一致しません。

脆弱な人々を保護するには、5 つの主要な髄膜炎菌血清群に対する世界的なワクチン接種ルールを更新し、統一することが不可欠です。改訂されたガイダンスでは、すべての高リスクグループを含むように適用範囲を拡大する必要があります。政策立案者は、地域的にどの血清群が流行しているのか、また地域特有の危険因子をすべて考慮する必要があります。

ルールの更新と併せて、ワクチン接種率を上げるための実践的な戦略も必要だ。体系的な追加接種スケジュールを追加することも、この危険な病気に対する長期的な防御を維持するのに役立ちます。