小児における狂犬病の暴露後予防に関する専門家の合意（2025年版）

子供は狂犬病にさらされるリスクが高い集団に属します。子どもの生理的・心理的特性と自己防衛能力の弱さから、頭や顔、体の複数箇所に重度の咬傷を負いやすく、発病リスクが高くなります。さらに、小児の狂犬病曝露後予防法（PEP）には、創傷管理、薬物療法の適用において独自の特徴があります。狂犬病ワクチン、および受動免疫剤。中国における小児の狂犬病に対するPEPの実践における一貫性のない認知と非標準化された管理という現在の問題に対処するために、中国予防医学協会の狂犬病予防管理作業委員会、中国医療救援協会の動物傷害治療部門、および北京統合医学協会の動物傷害および急性感染症予防治療部門は、関連する国内の専門家を組織した。国内外の最新の研究証拠の包括的な検索と評価に基づいて、関連する規範とガイドラインを参照し、中国の小児狂犬病に対するPEPの臨床経験と組み合わせて、この合意は中国の小児の狂犬病に対するPEPの管理レベルを包括的に向上させるために策定されました。

序文

狂犬病は、ラブドウイルス科リッサウイルス属のウイルスの感染によって引き起こされる人獣共通感染症であり、通常は狂犬病ウイルス感染によって引き起こされます[1]。狂犬病は主に、恐怖症、空気恐怖症、咽頭筋けいれん、進行性麻痺などの特定の臨床症状を特徴とします。現在、有効な臨床治療法はありません。この病気が発症すると、致死率はほぼ 100% となり、人の生命と健康に深刻な脅威をもたらします [2]。狂犬病への曝露とは、狂犬病動物、狂犬病の疑いのある動物、健康状態が判断できない宿主動物に噛まれたり、ひっかかれたり、粘膜や皮膚の損傷を舐められたり、開いた傷や粘膜が狂犬病ウイルスを含む可能性のある唾液や組織に直接接触したりすることを指します[3]。狂犬病の暴露後予防（PEP）は、創傷管理、狂犬病ワクチン接種、狂犬病受動免疫薬の使用を含む主な予防および制御手段です。標準化されたPEP管理は病気の発症を防ぐことができます[4]。

狂犬病は南極を除くすべての大陸で流行しています。 WHOは毎年約5万9000人が狂犬病で死亡していると推計している。アジアとアフリカは狂犬病の蔓延が非常に多く、死者数が最も多い地域です。アジアでは毎年約 30,000 人が狂犬病で死亡しており、最も重篤な疾病負担を抱えているのはインドで、年間約 20,000 人が死亡している [2、5]。 2007 年以来、中国における狂犬病の予防と制御の取り組みは段階的な進歩を遂げており、全国で報告される症例数は 17 年連続で減少しています。しかし、2024年には全国で合計167件の症例が報告され、2023年と比較して36.9%増加し、感染のダイナミクスや予防および制御の有効性が変化した可能性があることを示しています[6]。

狂犬病流行地域では、犬の咬傷による狂犬病の感染は主に子供に発生します[7-9]。同時に、子供は狂犬病の発生率が高い集団でもあります。統計によると、アジアとアフリカでは狂犬病症例の約 40% が 15 歳未満の子供で発生しています [10]。 2005 年から 2024 年までの中国の狂犬病症例の人口統計的特徴に関する研究によると、6 ～ 20 歳の年齢層が 14.9% を占め、第 2 位でした [6]。現在、中国では小児のPEPに特化した専門的かつ包括的なガイドラインや規範が存在しないため、このコンセンサスの専門家グループは、国内外の既存の証拠に基づいた医学的証拠と臨床実践を組み合わせて、中国の小児の狂犬病に対するPEPの関連内容について合意に達し、臨床作業に科学的かつ標準化された推奨事項を提供した。

I. 合意形成方法

このコンセンサスの開発チームは、緊急手術、感染症の予防と制御、動物の傷害の診断と治療など、中国の関連専門分野から選ばれた132人の専門家で構成されており、コンセンサス開発に積極的に参加しました。チームメンバーには、主任専門家、執筆専門家、レビュー専門家、および実務秘書が含まれていました。

筆頭専門家の指導の下、執筆専門家は国内外で出版された小児狂犬病のPEP関連文献を体系的に検索し、中国での臨床実践や医療従事者とのインタビューを組み合わせ、最終的にこのコンセンサスで対処すべき臨床質問システムを確立した。

ライティングの専門家が、PICO原則（P：集団/患者、I：介入、C：対照/比較、O：結果指標）に基づいて臨床質問を構造化分析し、フリーワードや主題語を総合的に活用して体系的な文献検索を行いました。検索された文献データベース: PubMed、Web of Science、Elsevier Science Direct、Springer、Cochrane Library、EMBASE、BMJ Best Practice、CNKI、VIP、および Wanfang Data Knowledge Service Platform。英語の検索キーワード: 小児科、子供、狂犬病、暴露後予防、PEP、動物咬傷、ワクチン。中国語の検索キーワード: 子供、狂犬病、動物の傷害、暴露予防、ワクチン。検索期間: データベースの確立から 2025 年 10 月まで。含まれる文献の種類には、公式に公開された関連規範、ガイドライン、専門家の合意、証拠の要約、体系的レビュー、独自の研究が含まれています。執筆専門家が証拠テーブルの整理を完了した後、証拠の格付けと推奨の格付け評価に GRADE (推奨、評価、開発、評価の等級付け) 手法が使用されました (表 1)。 2025年11月15日、武漢でオフライン専門家討論会が開催された。中国における患者の好みと価値観、介入の長所と短所、医療へのアクセス、公平性、臨床応用可能性などの要素を考慮して、14 の予備的な推奨事項が作成されました。実務秘書は、修正された Delphi 原則に従い、レビュー専門家とアンケート調査を実施し、各推奨項目について議論し修正しました。各推奨事項は、レビュー専門家の 90% 以上の承認を得た場合にのみ確立されます。

このコンセンサスは、登録番号 PREPARE-2025CN1504 で国際実践ガイドライン登録および透明性プラットフォームに登録されています。

II.小児における狂犬病曝露の特徴

行動認知の観点から見ると、子どもは本来、好奇心旺盛で活動的で、さまざまな動物と積極的に接触しようとしますが、動物の感情（恐怖や警告など）を正しく判断できず、不適切に動物をからかうこともあります。子どもたちは自己防衛意識が低く、危険な状況をタイムリーに特定できず、自己防衛能力がないため、動物の攻撃を受けやすくなり、体の複数の部位に重傷を負うことさえあります[11-12]。動物に襲われた後、子供たちは身体的な損傷に加えて、多大な精神的プレッシャーにさらされることもあります。叱られることを恐れて事実を隠したり、保護者に怪我のことを知らせなかったり、医療機関の受診を遅らせたりすることもある[13]。幼児は言語表現能力が不十分で、受傷後は非常に緊張した状態にあることが多く、診察中に動物による傷害の過程、時間、動物の状況を正確に説明することができないため、医師は暴露レベルの判断、リスクの評価、管理計画の決定において一定の課題を抱えています。さらに、幼い子供は痛みに対する耐性が弱いです。身体検査、創傷管理、ワクチン接種、および受動免疫剤の適用には、泣き叫んだり協力性が低下したりすることが多く、これにより、傷の見逃し、洗浄や創面切除が不完全になり、狂犬病受動免疫剤を局所的に使用できなくなる可能性があり、特別な注意が必要です。

生理学と心理学の観点から見ると、幼児は一般に身長が低く、比較的大型の哺乳類に近い身長です。一度攻撃されると、頭、顔、首、上肢などを簡単に噛まれたり引っ掻かれたりします。研究によると、子供が犬に噛まれる最も一般的な咬傷部位は頭、顔、首であることが示されています[14-15]。頭、顔、首には神経が密に分布しており、中枢神経系までの絶対距離が短いため、狂犬病の潜伏期間が短く、発症のリスクが高くなります[2]。子供の皮膚や粘膜は比較的デリケートで、損傷、出血、その他の比較的重度の曝露を受けやすいです。子供の動物による怪我は心理的な問題を引き起こす可能性があります。一部の子供は動物への恐怖、不安、睡眠障害などを発症し、重症の場合は心的外傷後ストレス障害(PTSD)を発症することもあります[16]。子どもの頭や顔などの露出部分に傷跡ができると、精神的健康にも影響を与える可能性があります。したがって、狂犬病に曝露された小児については、精神的健康に焦点を当てる必要があり、必要に応じて心理的介入を実施する必要がある[17]。

Ⅲ．小児における狂犬病曝露のリスク分類と評価

推奨事項 1: 狂犬病に曝露された小児については、狂犬病曝露レベルを決定するために、創傷状態、損傷した動物の状態、および小児自身の免疫状態に基づいて、国の基準に従って厳密に包括的な評価を実施する必要があります。 （エビデンスレベル：A、推奨度：強い推奨）

狂犬病への曝露は一般に、狂犬病宿主動物によるひっかき傷や咬傷、傷ついた皮膚や粘膜が宿主動物の唾液や分泌物と接触することによって起こります。まれに、臓器移植やエアロゾル吸入（研究室での高濃度の狂犬病ウイルスを含む手術材料や、狂犬病コウモリが高密度に生息する洞窟での活動など）も、狂犬病ウイルス感染の曝露経路となる可能性があります[18]。

「狂犬病の予防及び処理作業仕様書（2023年版）」の規定によれば、狂犬病の暴露は3つのレベルに分けられ、レベルに応じて異なる管理措置が講じられています[3]。

レベル I 曝露: 動物と接触したり、動物に餌を与えたり、無傷の皮膚を舐められたり。レベル I の曝露があると判断された人は、医学的な管理なしに接触部位を洗浄する必要があります。

レベル II 暴露: 素肌が軽く噛まれたか、明らかな出血のない軽度の傷/擦り傷。レベル II の曝露には、傷の管理と狂犬病ワクチン接種が必要です。重度の免疫不全を伴うレベル II 曝露、または損傷動物の健康状態が判断できない場合の頭部および顔面へのレベル II 曝露の場合、管理はレベル III 曝露プロトコルに従う必要があります。

レベル III 曝露: 1 回または複数回の皮膚への刺傷またはひっかき傷、なめられた皮膚の損傷、唾液や組織によって汚染された傷口または粘膜、またはコウモリとの直接接触。レベル III に曝露されたと判断された人は、創傷管理、狂犬病受動免疫剤の注射、狂犬病ワクチン接種を受けるべきです。

「狂犬病曝露リスク分類」は「創傷分類」と同等ではないことに特に注意が必要です。傷の状態を考慮することに加えて、傷を負った動物の特徴と暴露された人の免疫状態も考慮する必要があります[19]。

近年、一部の学者は、臨床医師が狂犬病ウイルスを伝播する可能性が高いと考える、頭、顔、首への重度の咬傷、または全身の複数回の咬傷など、非常に重度の曝露をレベルIV曝露と定義することを提案しています。早期の狂犬病ワクチン接種に加えて、より厳密な創傷管理を実施し、体重に応じて計算された全用量のヒト狂犬病免疫グロブリン（HRIG）または抗狂犬病ウイルスモノクローナル抗体（RmAb）を使用する必要があります[20]。小児における狂犬病曝露の特徴に基づいて、レベル IV 曝露分類は、小児がかかりやすい重度の狂犬病 PEP に対して実際的な意味を持ちます。

推奨事項 2: 狂犬病に曝露された子供の場合、病歴を収集する際、子供に尋ねるだけでなく、同伴する大人にも尋ねるべきです。傷を見落とさないように、包括的かつ詳細な身体検査のために子供の体を完全に露出させる必要があります。 （エビデンスレベル：B、推奨度：強い推奨）

小児の狂犬病リスク分類と評価を行う際には、小児の狂犬病曝露を成人と区別する重要な特徴に留意する必要があります。

① 病歴を収集する際、医師は小児に質問するだけでなく、同伴の大人にも傷害の経緯（動物の攻撃のきっかけ、積極的な攻撃かどうか、複数人が負傷したかなど）や傷害を与えた動物の状況（動物の種類、監督の有無、獣医師のワクチン接種の有無など）について詳しく質問する必要がある。狂犬病ワクチン、健康状態など）。同時に、同伴する大人に対して、子供の狂犬病予防接種歴、破傷風の予防接種歴、基礎疾患の既往歴などについて詳しく聞く必要があります。

② 傷を見落とさないように、子供の体を完全に露出させて詳細な身体検査を行うことをお勧めします。主な検査領域には、毛で覆われた領域、耳の後ろ、指と足の指の間、会陰領域、およびその他の見逃されやすい領域が含まれます。

③ 子供はコウモリの危険性に対する認識が低いため、大人よりもコウモリと接触する可能性が高く、コウモリの引っかき傷や咬傷は小さすぎて検出できない可能性があります[21-23]。したがって、コウモリと直接接触する子供は非常に警戒する必要があります。接触部位に明らかな皮膚や粘膜の損傷が見られない場合でも、WHO と米国 CDC は両方ともレベル III 暴露に従った管理を推奨しています [2、24]。

IV.小児の狂犬病曝露に対する創傷管理の原則

推奨事項 3: 小児の狂犬病曝露による深くて大きな傷の場合は、専門的な洗浄器具を使用して洗浄することをお勧めします。また、洗浄前に局所麻酔を行う必要があります。頭や顔の深くて大きな創傷、または全身の複数の創傷の場合は、状況が許せば手術室で全身麻酔下で洗浄を行うことがあります。 （エビデンスレベル：A、推奨度：強い推奨）

犬と猫の咬傷は動物の傷害の一般的な種類であり、犬の咬傷は約 85% ～ 90%、猫の咬傷は 5% ～ 10% を占め、子供の狂犬病曝露の主な原因でもあります [25-26]。犬の重度の咬傷は通常複雑であり、裂傷、穿刺、圧潰などの複合損傷を示すことがほとんどです。一部の傷は表面では無傷に見えますが、引き裂き、圧搾、または血液供給の障害により、下にある組織が失活している可能性があります[27]。一般的な創傷と比較して、感染、治癒の遅れ、病理学的瘢痕形成のリスクが高くなります[28]。猫の咬傷は通常、刺し傷であり、膿瘍、化膿性関節炎、骨髄炎などの深い感染症を引き起こす可能性が高くなります[29]。

狂犬病にさらされた後の創傷管理には、主に創傷洗浄、消毒、およびPEPの重要な要素である外科的デブリードマンが含まれます。標準化された創傷管理は、狂犬病ウイルスの感染を防ぐだけでなく、他の病原体による感染を防ぎ、創傷治癒を促進するための重要な基礎でもあります。

創傷洗浄は、狂犬病にさらされた後の創傷管理の主要なステップです。中国の現在の狂犬病曝露防止および処理作業仕様では、石鹸水（または他の弱アルカリ性洗浄剤、専門的な洗浄液）と一定の圧力下での流水を交互に使用して、すべての噛み傷やひっかき傷の部位を約15分間徹底的に洗浄し、その後生理食塩水で傷を洗浄し、最後に石鹸水や洗浄剤の残留を避けるために滅菌脱脂綿を使用して残留液を除去することが求められている[3、30]。専門的な洗浄装置は、安定した水流の圧力と温度を維持し、水流の方向を変更し、さまざまな部分の洗浄を容易にすることができるため、子供の狂犬病暴露による深くて大きな傷の洗浄により適しています。

明らかな出血のない小さな傷は洗浄中の痛みが少ないですが、深くて大きな重傷は洗浄中に激しい痛みを伴い、通常子供は耐えることができません。創傷洗浄の効果を確実にするために、定期的な局所麻酔が推奨されます [3]。局所麻酔の際、より細い針を使用して皮膚を穿刺し、局所麻酔薬を組織にゆっくりと注入することで痛みを軽減できます。さらに、リドカインに適切な重炭酸ナトリウムを加えて pH を上げると、痛みも軽減されます [31]。頭や顔に深くて大きな傷、あるいは体中に複数の傷がある場合、通常、子供たちは協力することができません。状況が許せば、手術室で全身麻酔下で創傷洗浄を行うこともできます[32]。創傷洗浄のための全身麻酔は、医師が各創傷を注意深く洗浄して洗浄の効果を確保するための良好な条件を提供し、特に広範囲の皮膚や軟組織の欠損を含む創傷、または重要な神経や血管の損傷を伴う創傷の場合、洗浄後にその後の外科的デブリードマンを実行できます[33]。

推奨事項 4: 小児の狂犬病曝露による創傷、特に頭や顔の創傷については、適応症の評価と標準化された創傷管理を前提として、主に可能な限り創傷を閉じることが推奨されます。状況が許せば、細かい傷の縫合を行うこともあります。 （エビデンスレベル：A、推奨度：一般推奨）

狂犬病への曝露による傷は通常、感染リスクが高くなります。感染リスクは、創傷部位、汚染の程度、受診までの時間、傷害を与えた動物の種類、小児の全身状態など、多面的に総合的に評価する必要があります。感染リスクが低い創傷の場合は、標準化された創傷管理に基づいて可能な限り一次創傷閉鎖を実行する必要があります[34-35]。研究では、慎重に選択された哺乳類の咬傷は、約 6% の感染率で一次閉鎖を起こすことができることが示されています [36]。

犬の咬傷は感染リスクが比較的低いです。現在、複数のランダム化比較試験により、創傷管理後の犬咬傷の一次閉鎖は術後創傷感染のリスクを増加させないことが示されている[37-39]。犬の咬傷の一次閉鎖に関する2014年のメタ分析では、一次閉鎖によって感染症発生のリスクが増加しないことが示唆されている[40]。猫の咬傷は犬の咬傷よりも感染率が約 20% ～ 80% とはるかに高く、発生が早く、受傷後わずか数時間であるため、猫の咬傷の場合は一次閉鎖に注意する必要があります [41]。

負傷部位の観点から見ると、子供は頭や顔に露出する傾向が高くなります。頭部や顔面への露出は狂犬病発症のリスクが高いが、頭部や顔面は血液供給が豊富で抗感染力が強いため、受傷後の細菌感染の発生は少なく、可能な限り一次閉鎖を行うべきである[40, 42]。

通常の状況下では、子供の皮膚の傷はより早く治りますが、2歳から思春期の終わりまでの子供は瘢痕過形成のリスクが高くなります[43]。傷の治りが悪い、または明らかな傷跡は、子どもの精神的健康や社会的適応性に一定の影響を与える可能性があります。瘢痕形成を避けることができる状況であれば、可能な限り細かい縫合を行う必要があります。微細縫合は美容縫合の基本概念に基づいており、真皮と表皮の微細な貼り合わせを確保するための層状創傷縫合をコアとし、表皮の貼り合わせは基本的に張力を持たないものとする[34]。現在、中国でも、満足のいく術後の臨床効果と犬咬傷の一次縫合による感染率の低下が報告されており、小児の顔面変形や重度の瘢痕形成の予防に成功している[44-45]。

推奨事項 5: 小児の狂犬病曝露による創傷の場合は、創傷治癒を促進し、瘢痕形成を軽減するために、創傷管理後に創傷状態に応じて適切な湿潤治癒包帯を選択するか、陰圧創傷療法 (NPWT) 技術を適用することが推奨されます。 （エビデンスレベル：B、推奨度：一般推奨）

Winter の研究結果 [46] は、湿潤環境では傷の治りがより速いことを示し、湿潤治癒理論の先駆者となりました。湿潤治癒の中核は、湿潤包帯を使用して創傷を密閉し、局所的に暖かく湿った低酸素環境を作り出し、創傷治癒を促進し、瘢痕形成を減らすことです。これは現在、国際的に認められた標準的な創傷治療法となっています。湿潤包帯には、ハイドロコロイド包帯、アルギン酸塩包帯、発泡包帯などが含まれます。臨床現場では、さまざまな包帯の特性や特定の創傷状態に応じて、適切な包帯を選択する必要があります[47-48]。子供の狂犬病曝露による創傷も、特殊な種類の創傷として湿潤包帯に適しています[49]。

陰圧創傷療法 (NPWT) 技術は、複数のメカニズムを通じて創傷治癒を促進できる効果的な創傷治療法であることが証明されています [50]。

① 陰圧が積極的に創傷の縁に近づき、治癒に必要な組織修復の量を大幅に削減します。

② 陰圧によって生じる組織のひずみと張力は、肉芽組織の成長を刺激し、毛細血管の生成を促進します。

③陰圧により、傷口から局所的に多量の浸出液や炎症物質を迅速に除去することができます。

④ 陰圧により感染性物質を除去し、傷口の細菌負荷を軽減します。現在、NPWT テクノロジーは犬の複雑な咬み傷の治療に使用されており、良好な結果が得られています。研究では、従来の創傷管理方法と比較して、NPWT は感染率を低下させ、回復時間を短縮することが示されています [51]。

推奨事項 6: 小児の狂犬病曝露による傷には、日常的に抗生物質は必要ありません。感染リスクの高い創傷には、感染を防ぐために小児用の抗生物質を適用することが推奨されます。 （エビデンスレベル：A、推奨度：強い推奨）

狂犬病曝露による傷の予防のために抗生物質を日常的に使用すべきかどうかについては議論があった。研究によると、低リスクの犬による咬傷（神経、血管、骨、腱、関節などを含まないもの）は、受傷後8時間以内に徹底的に洗浄し創面切除を行えば、予防的に抗生物質を使用しなくても良好に治癒する可能性があることが示されている[52-53]。現在、ほとんどの学者は、感染リスクの高い創傷には予防的な抗生物質の投与が推奨されていると考えています[18、54]。

感染リスクの高い創傷には次のようなものがあります。

① 深部組織を含む挫傷。

②刺し傷（猫の咬み傷など）。

③主に外科的デブリードマン後に傷が閉じた。

④ 手、顔、性器などの傷。

⑤ 骨、関節、または人工血管の近くの創傷。

⑥ 過去に蜂窩織炎を起こしたことがある部位、または静脈・リンパの流れが悪い部位にある創傷。

⑦ 重篤な基礎疾患および免疫不全を有する患者。

⑧受傷後8時間経過しても創傷管理を受けていない患者等[55]。

予防的抗感染症には、犬や猫などの傷害を与える動物の口腔内細菌叢（パスツレラ種、カプノサイトファーガ種、嫌気性細菌など）や子供の皮膚表面細菌叢（ブドウ球菌種、A 群連鎖球菌など）をカバーできる広域抗生物質を使用する必要があります。小児の狂犬病曝露による創傷の場合、予防的抗感染症の第一選択はアモキシシリン/クラブラン酸カリウムを3～5日間経口投与することである[54]。アモキシシリン/クラブラン酸カリウムは、さまざまな小児感染症に対して安全で効果的であることが証明されており、使用時は説明書に従って年齢に応じて投与量を調整する必要があります[56]。小児がアモキシシリンにアレルギーがある場合は、小児適応のある他のβ-ラクタム系抗生物質の使用を検討することがあります。フルオロキノロン系抗生物質は 18 歳未満の小児には禁忌であることに注意してください。

V. 小児における狂犬病ワクチン接種の原則

推奨事項 7: 狂犬病に曝露された小児は、できるだけ早く狂犬病ワクチン接種を受ける必要があります。予防接種スケジュールは、年齢と曝露リスクに応じて選択できます。 2 歳未満の小児の場合は、臀部への注射は避け、接種部位は大腿部の前外側筋肉とする必要があります。 （エビデンスレベル：A、推奨度：強い推奨）

狂犬病に感染した後はできるだけ早くPEPを開始する必要があります。狂犬病ワクチン接種はPEPの中核的な対策であり、狂犬病を予防する重要な手段です。現在、中国は主に細胞基質の異なる3種類の狂犬病ワクチンを保有している：一次ハムスター腎細胞ワクチン（PHKCV）、精製ベロ細胞ワクチン（PVRV）、ヒト二倍体細胞ワクチン（HDCV）である。現在中国で承認されている狂犬病ワクチンは、暴露前予防であってもPEPであっても筋肉注射で投与され、成人・小児を問わず1回の投与量は1回です。 「狂犬病予防・処分作業仕様書（2023年版）」では、当初の5回接種スケジュール（エッセンレジメン：0日目、3日目、7日目、14日目、1日目に各1回）をベースに、2-1-1の予防接種スケジュール（ザグレブレジメン：0日目に2ヶ所1回、7日目、21日目に各1回）を追加しました。 28）。すべての承認済み適格ワクチンは 5 回接種スケジュールを使用できますが、2-1-1 予防接種スケジュールは中国でこのスケジュールが承認されている狂犬病ワクチンにのみ適用されます [3、30]。狂犬病予防接種の全コースを完了してから 3 か月以内に再感染した小児には追加ワクチン接種は必要ありません。全コースを完了してから 3 か月以上経過して再感染した小児は、追加ワクチン接種として 0 日目と 3 日目に狂犬病ワクチンをそれぞれ 1 回接種する必要があります。

これまでの広範な研究では、2-1-1 免疫スケジュールと 5 回接種スケジュールの両方が良好な免疫原性と安全性を有し、2 つのレジメン間で副反応発生率に有意差がないことが示されています [57-59]。ただし、ある研究では、狂犬病ワクチン接種の5回接種スケジュールを使用する1,109人の未就学児と2-1-1予防接種スケジュールを使用する1,267人の未就学児が含まれていました。臨床症状は各ワクチン接種後 30 分間観察され、予防接種後 24、48、および 72 時間後に電話による追跡調査が行われました。その結果、2-1-1レジメンでの最初の2回投与後の発熱反応の発生率は、エッセンレジメンでの最初の1回投与で誘発される発熱反応発生率よりも有意に高いことが示され、これは未就学児の代謝率の高さと体温調節能力の低さに関連している可能性がある[60]。他の研究結果では、2-1-1の予防接種スケジュールがより短時間でより高い中和抗体力価とより高い血清変換率を達成できることが示されており[61]、これは小児の頭や顔への曝露や全身の複数の創傷などの高リスク曝露に対してプラスの意味を持つ可能性がある。したがって、主治医は子供の年齢と曝露リスクに基づいて予防接種スケジュールを総合的に分析し、選択する必要があります。

狂犬病ワクチンは小児の臀部への注射は避けるべきである。臀部の脂肪層は厚く、脂肪組織には抗原提示細胞が比較的少ないため、ワクチンの免疫原性に影響を与える可能性があり、臀部の内側には損傷を受ける可能性のある坐骨神経があるためである[62]。 2 歳以上の小児には、上腕の三角筋に狂犬病ワクチンを接種する必要があります。 2歳未満の小児の場合、三角筋の発達は大腿前外側筋よりも遅いため、ワクチン接種部位は大腿前外側筋とする必要があります。

推奨事項 8: 国の予防接種プログラムのワクチン接種を受けている、狂犬病にさらされている子供たちに対して、狂犬病ワクチン通常の予防接種スケジュールに従って投与する必要があります。 （エビデンスレベル：A、推奨度：強い推奨）

現在、中国で販売されている狂犬病ワクチンはすべて不活化ワクチンです。研究では、不活化ワクチンは、免疫反応を妨げたり副反応リスクを大幅に増加させたりすることなく、いつでも他のワクチン（不活化ワクチンでも弱毒化生ワクチンでも）と一緒に投与できることが確認されている[63-64]。一部の子供たち、特に幼い子供たちは、予防接種プログラムのワクチン接種を受けています。狂犬病に感染したら、通常のスケジュールに従って狂犬病ワクチン接種を含むPEPを直ちに開始する必要があります。狂犬病ワクチン接種中に通常の予防接種スケジュールに従って他のワクチンも接種できますが、狂犬病ワクチン接種が優先されます。

VI.小児における狂犬病受動予防接種剤適用の原則

推奨事項 9: 狂犬病にさらされている小児の場合、狂犬病受動免疫薬が必要な場合は、条件が許せば小児用の適応症が明確な製品が好ましい。 （エビデンスレベル：A、推奨度：強い推奨）

狂犬病受動免疫剤は、外部から獲得した狂犬病ウイルス中和抗体 (RVNA) に属し、体の免疫反応を経由せずに傷口で局所的にウイルスを中和することができ、それによって自己免疫バリアが確立される前に感染から体を保護します。中国の「狂犬病曝露予防及び処理作業規定（2023年版）」では、レベルIII曝露、重度の免疫不全を伴うレベルII曝露、または傷害動物の健康状態が判断できない場合の頭部および顔面へのレベルII曝露の場合、標準化された方法でできるだけ早期に狂犬病受動免疫剤を使用する必要があると規定している[3]。現在、中国で臨床応用されている狂犬病受動免疫薬には、主にヒト狂犬病免疫グロブリン（HRIG）と抗狂犬病ウイルスモノクローナル抗体（RmAb）が含まれています。

HRIG は人間の血液に由来しており、流行地域では通常供給が不足しています。世界中で、レベル III 曝露患者の 2% 未満が HRIG を使用していると推定されています [1]。 HRIG は 1974 年に発売されて以来、その安全性と有効性に関する研究が長年にわたって発表されてきましたが、小児における HRIG に関する研究はほとんどありません。米国市場にある HRIG 製品 3 つのうち、小児における安全性と有効性のデータを公表しているのは 1 つだけです [65]。中国のHRIG製品説明書の小児用医薬品のセクションには通常、「この品目については、特定の対象を絞った試験研究は実施されておらず、体系的で信頼できる参考文献もありません」または「小児におけるこの製品の安全性と有効性は確立されていません。使用しなければならない場合は医師のアドバイスに従ってください」と記載されています。

RmAb は、ここ数十年に最新の遺伝子工学技術を使用して開発および生産された新しいタイプの狂犬病受動免疫剤です。高純度、高い予防効果、高い安全性、低い副作用、持続可能な大量生産などの利点があると考えられており、狂犬病PEPへの臨床応用が期待されている[66]。現在、中国では 2 つの RmAb 製品の販売が承認されています。North China Pharmaceutical 社の Ormutivimab Injection (Xunke®) と Sinomab Biopharmaceutical 社の Zemelvibart Mazoreltivimab Injection (Kerebi®) です。国内開発の RmAb であるオルムチビマブ注射液の抗体遺伝子は健康なボランティア由来です。遺伝子組換え技術を利用して作製された完全ヒト型モノクローナル抗体です。マウスモノクローナル抗体や人為的改変技術を用いて作製されたヒト/マウスキメラモノクローナル抗体やヒト化モノクローナル抗体と比較して、マウスIgG遺伝子を含まず、不均一性がないため、副作用の発生率が大幅に低減されます。オルムチビマブ注射剤の動物実験では、その中和能力が中国国民のすべての市街ウイルス株をカバーできることが検証されており[67]、第III相臨床試験の結果では、オルムチビマブ注射剤+ワクチン群の7、14、42日目の血清変換率がHRIG+ワクチン群よりも高いことが示された[68]。オルムチビマブ注射剤は市販後、小児第III相臨床試験も実施し、狂犬病ワクチンと併用すると、18歳未満のレベルIII狂犬病ウイルス曝露集団において良好な予防効果と安全性があることが示された[69]。 2024年5月、国家医薬品局はオルムチビマブ注射剤の適用対象を2歳以上の小児に拡大することを承認した。

RmAb は高度に精製された抗狂犬病ウイルス IgG 1 型中和抗体として、2 歳未満の小児に対する安全性と有効性が海外の研究で確認されています [70]。中国で行われたオルムチビマブ注射剤の小児第III相臨床試験では、2歳未満の小児2人も試験グループに参加したが、明らかな有害事象は報告されず、追跡期間中に狂犬病の発症もなかった。同時に、ゼメルビバート・マゾレルチビマブ注射液の0～17歳の小児臨床研究にも2歳未満の子供が参加したが、これまでのところ明らかな有害事象は報告されていない。したがって、狂犬病に曝露されるリスクが極めて高い 2 歳未満の小児については、より適切な保護を得るために、保護者から十分なインフォームド・コンセントを得た上で RmAb の使用を検討することが考えられます。

推奨事項 10: 狂犬病に曝露リスクが高く（頭や顔への曝露など）、特別な部位への曝露（指、足の指、鼻先、耳介、男性の外性器など）、または痛み刺激への耐性が低い小児、または国の予防接種プログラムのワクチン接種を受けている小児の場合、狂犬病受動免疫薬が必要な場合は、防御効果が高く、副反応発生率が低く、他のワクチンへの影響が少ない RmAb が PEP に推奨されます。 （エビデンスレベル：A、推奨度：強い推奨）

子ども自身の特性により、頭や顔への曝露、全身への複数回の曝露など、よりリスクの高い曝露にさらされる傾向があり、また、医療機関の受診が遅れたり、受傷後の身体検査や傷の管理が非協力的になったりする可能性があり、狂犬病発症のリスクが高く、標準化された曝露後管理に一定の課題をもたらしています。頭と顔の露出が高リスクで急速に進行する理由には、次のようなものがあります。

① 頭や顔には神経が多く、筋肉組織からウイルスが神経に入り込みやすい。

② 中枢神経系に近く、ウイルスの逆行性侵入時間が短い（ウイルスの逆行性拡散速度は約5～100mm/日）[2, 71]。体全体に複数回暴露すると傷が見逃されやすく、侵入するウイルスの量が比較的多く、突き抜け感染も起こしやすい。

RmAb の利点には、ワクチン誘発能動免疫への影響が少ないこと、および防御効果が高いことが挙げられます。例えば、小児レベルIII曝露集団におけるオルムチビマブ注射液の有効性および安全性研究のデータは、7日目にはオルムチビマブ注射液+ワクチン群の血清変換率がHRIG+ワクチン群よりも有意に高く、14日目および42日目にはオルムチビマブ注射液+ワクチン群の中和抗体レベルがHRIG+ワクチン群より有意に高かったことを示した[69]。したがって、曝露リスクが高い小児にとって、RmAb には HRIG よりも明らかな利点があります。

指、足の指、鼻先、耳介、男性の外性器などの特殊な部位の露出は、臨床現場では珍しいことではありません。これらの部位は皮下の軟組織が比較的少なく、収容できる液体の量が少ないため、受動免疫剤の注射量が制限されます。これらの部位では、コンパートメント症候群や組織壊死などの悪影響を避けるために、許容可能な最大局所量を使用する必要があります。すべての傷に注射した後に受動免疫剤が残っている場合は、ワクチン注射部位から離れた筋肉に注射する必要があります[3]。 RmAb の利点は、生成物濃​​度が高いことにあります。オルムチビマブ注射剤は200 IU/ml（推奨用量20 IU/kg）、ゼメルビバート・マゾレルチビマブ注射剤は6 mg/2 ml（推奨用量0.3 mg/kg）、HRIGは200 IU/2 ml（推奨用量20 IU/kg）です。同じ体重の小児の場合、RmAb を使用すると、HRIG と比較して総注射液量を 50% 削減でき、特別な部位でより多くの中和抗体を局所的に取得できるようになり、局所的な副作用を軽減しながら防御を向上させることができます。

RmAb は比活性が高く、人体に注入される総タンパク質含有量が少なく、粘度が低く、浸透圧が生理的浸透圧に近いため、局所的な痛みの副作用の発生率は HRIG よりも低くなります [68]。子供は一般に、痛みの刺激に対する耐性が低いです。痛みの少ない RmAb の使用により、受動免疫剤注射に対する小児のコンプライアンスが高まることが期待されます。

ヤン・レイら。 [72]は、6種類の弱毒生ワクチン（水痘弱毒生ワクチン1および2、日本脳炎弱毒生ワクチン、麻疹・おたふく風邪・風疹混合生弱毒ワクチン、凍結乾燥A型肝炎弱毒生ワクチン、および経口5価再集合体ロタウイルス弱毒生ワクチン）とのHRIGおよびオルムチビマブ注射液の結合活性を分析した。結果は、HRIGが選択した6つの弱毒化生ワクチンとさまざまな程度の結合を示すのに対し、オルムチビマブ注射液は6つの弱毒化生ワクチンのいずれとも結合しなかったことを示しました。この研究は、HRIGが弱毒生ワクチンと非特異的に結合するため、弱毒生ワクチンの免疫効果に影響を与える可能性がある一方、オルムチビマブ注射剤は他のワクチンにほとんど干渉しないことを示唆しています。したがって、現在の狂犬病曝露予防・廃棄作業仕様書やHRIGの指示では、他の弱毒化生ワクチンはHRIG注射後に必要に応じて延期すべきと明記されているが、RmAbについては延期を考慮する必要はない。したがって、他のワクチンに対する免疫反応の干渉を避けるため、弱毒生ワクチンによる予防接種プログラムを受けている小児が同時に狂犬病に曝露される場合、受動免疫剤が必要な場合にはPEPにはRmAbが推奨されます。

推奨事項 11: 重度の免疫不全を伴う狂犬病に曝露された小児の場合、以前に全コースの狂犬病ワクチン接種を受けているかどうかに関係なく、この曝露に対する標準化された創傷管理と全コースの狂犬病ワクチン接種に加えて、狂犬病受動免疫薬も使用されるべきであり、受動免疫薬の第一選択として RmAb が推奨されます。 （エビデンスレベル：A、推奨度：強い推奨）

CD4+ Tリンパ球（CD4）数が基準（5歳未満：CD4数<25%、5歳以上：CD4数<200細胞/mm3）を満たさないHIV感染児など、複数の病因が小児に重度の免疫不全を引き起こす可能性がある[73]。そのような子供たちは狂犬病ワクチンに対する反応が不十分である可能性があります。 WHO は、非常に徹底的な創傷洗浄、高品質のワクチンによる完全なワクチン接種、高品質の受動免疫剤の適用など、最適な PEP レジメンを使用することを推奨しています。条件が許せば、追加のワクチン投与が必要かどうかを評価するために 2 ～ 4 週間で RVNA を検出できます [2]。現在の研究では、RmAb は安全性が高く、能動免疫への影響が少なく、保護効果が強いことが判明しているため、この状況で最適な保護を得るには最初の選択肢として推奨されます。

推奨事項 12: 狂犬病にさらされた小児の傷が多く、体重から計算した狂犬病受動免疫剤がすべての傷に浸潤して注射するには不十分な場合、注射前に 0.9% 塩化ナトリウム溶液で十分な量に適切に希釈することが推奨されます。 （エビデンスレベル：A、推奨度：強い推奨）

狂犬病にさらされた子供、特に幼い子供は通常、体重が軽いです。創傷が比較的深くて大きい場合、または全身に複数の創傷がある場合、WHOの狂犬病ワクチンに関する見解文書と中国の現在の狂犬病曝露予防および廃棄作業仕様はどちらも、すべての創傷が良好に浸潤するように狂犬病受動免疫剤を0.9%塩化ナトリウム溶液で適切に希釈することを推奨しています[1、3]。受動免疫剤を使用せずに傷を見逃した場合、突破口感染のリスクがあります。現在、HRIG および RmAb を希釈できる最小濃度に関する研究はまだ不足しています。

VII.小児の狂犬病曝露に対する破傷風予防の原則

推奨事項 13: 狂犬病に感染している子供は、国家基準の要件に従って破傷風を予防する必要があります。 （エビデンスレベル：A、推奨度：強い推奨）

狂犬病にさらされた傷のほとんどは哺乳類の唾液によって汚染されており、破傷風にさらされるリスクの高いものに属し、特に猫の咬傷によって生じた刺し傷は完全な洗浄と消毒が容易ではなく、破傷風につながる可能性がより高くなります[74-75]。ある研究では、2000年1月1日から2022年10月30日までに中国で出版された151件の成人破傷風の文献をレビューおよび分析し、動物の外傷による破傷風が4.71%を占め、外傷原因の中で5位にランクされていることが判明した[76]。このため、「狂犬病予防・処分業務仕様書（2023年版）」では、破傷風の予防に関する内容を新たに追加し、破傷風の予防・処分を行う必要がある狂犬病予防・処分診療所には破傷風ワクチンとその受動免疫剤の備え付けを義務付けるとともに、診療所の医師は狂犬病に曝露された患者に対して統一的な方法で破傷風の予防を行うことを義務付けた。

中国は1978年に国家計画予防接種にDTPワクチンを組み入れ始めた。極めて特殊な状況（病気のためDTPワクチンを受けられなかったなど）を除いて、中国の子供たちは現在、破傷風基礎予防接種歴を持っている。したがって、国家衛生健康委員会が発行した「非新生児破傷風の診断と治療の仕様（2024年版）」によると、破傷風の基礎予防接種歴があり、狂犬病に曝露された11歳未満の小児は破傷風の予防を考慮する必要はありません。 11歳以上の小児の場合、破傷風トキソイド成分を含むワクチンの最後の投与からこの損傷までの期間が5年以上10年未満の場合、高リスク破傷風曝露のある小児は今回は追加接種ワクチンを1回接種する必要があります。破傷風の成分を含むワクチンの最後の投与からこの損傷までの時間が10年以上の場合、すべての子供は追加ワクチンを1回接種する必要があります。上記のすべての状況では、破傷風の受動免疫剤は必要ありません[77]。破傷風の基礎予防接種を完了していない生後6か月未満の小児について、評価後に破傷風の予防が必要な場合は、一時的な予防として破傷風の受動免疫薬を使用できますが、事前にDTPワクチンを投与することは推奨されません。同時注入狂犬病ワクチンそして破傷風のワクチンも可能です。局所的な副反応の発生率を減らすために、2 つのワクチンをそれぞれ左右の三角筋に注射します。何らかの理由（狂犬病ワクチン接種に2-1-1予防接種スケジュールを使用するなど）で同じ三角筋に注射する必要がある場合、2つのワクチンの接種部位は少なくとも2.5cm離す必要があります[3]。

Ⅷ.小児における狂犬病曝露後の心理的介入

推奨事項 14: 狂犬病に曝露された子供の精神的健康に注意を払い、PTSD を防ぐために必要な場合には心理的介入を行うことが推奨されます。 （エビデンスレベル：B、推奨度：強い推奨）

子供の狂犬病への曝露は、身体的な損傷を引き起こすだけでなく、子供の精神的健康にも影響を与える可能性がありますが、長い間無視されてきました。米国での調査では、ほとんどの医療機関が犬に噛まれた子供の心理社会的問題に対する対応計画や介入措置を確立していないことが判明した[78]。子供が犬に噛まれた後の一般的な心理的後遺症には、PTSD、恐怖症、悪夢、不安症状と回避行動が含まれており[79]、PTSDが最も一般的であり、特に重度の咬傷または頭や顔に関わるものである。一般的な症状には、外傷性フラッシュバック、繰り返す悪夢、全身性不安、過覚醒などが含まれます。治療しなければ、これらの症状は何年も持続し、子供の社会的および感情的発達に深刻な影響を与える可能性があります[80]。 Zhan Zhiqun ら。 [81]は、2020年1月から2022年12月までに広西中医薬大学附属国際庄医学病院動物傷害診療所で治療を受けた重度の狂犬病患者105人を遡及的に分析し、14歳以下の小児が最も高い割合（43.8％）を占めていることが判明した。受傷から1年後、これらの子供のうち40人が電話で追跡調査されたところ、9人（22.5％）の子供がUCLA PTSD-RIスコア35以上であり、PTSDの可能性が示唆された。 PTSDの可能性がある症例では、負傷した動物はほとんどが犬で、負傷部位はほとんどが頭部で、女性患者のほうが男性よりも多かった。したがって、調査専門家らは、狂犬病に曝露された子どもの精神的健康には注意が必要であり、PTSDには警戒する必要があり、必要な場合にはできるだけ早期に心理的介入を行えるよう児童心理の専門家に相談する必要があると考えている。

この合意は国内外の既存の文献証拠に基づいており、中国の小児の狂犬病曝露の予防と処理について専門家の合意に達している。新しい証拠が出現すると、その内容がさらに更新される可能性があります。このコンセンサスは臨床医療従事者に推奨事項を提供するだけであり、強制力はありません。地域ごとに医療環境が異なるため、このコンセンサスを利用する際には、地域の実情や個人の希望なども考慮する必要があります。